Introduction à la pratique orthophonique

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Dans le cadre de la communication orale, dont le développement précède l’apprentissage d’un transcodage secondaire en écrit, la voix, la parole et le langage comportent d’étroites relations justifiant une étude simultanée.

La voix résulte de la sonorisation par l’appareil phonatoire de l’air expiré, avec mise en vibration par le larynx et modulation par résonance dans les cavités sus-jacentes. Quand la voix est parlée ou chantée, les sons et les bruits sont articulés par activation de la partie mobile des résonateurs. Le choix des traits articulatoires et leur combinaison permettent l’émission des phonèmes, éléments sonores minimaux dotés de caractères distinctifs, en nombre réduit, particuliers à chaque langue (16 voyelles et 20 consonnes en français).

La parole est produite par un choix et un couplage co-articulatoire de phonèmes selon les règles phonologiques, réalisant les syllabes. Ces combinaisons de phonèmes, dont le noyau est en règle une voyelle, représentent une unité segmentaire sublexicale de la chaîne parlée, dont le déroulement mélodique résulte d’une prosodie sus-segmentale.

Le langage oral correspond à l’accès à la première unité linguistique douée de signification, le morphème, pouvant être lexical ou grammatical, formé d’une ou de plusieurs syllabes et parfois d’un seul phonème. Les mots, unités du vocabulaire, sont composés d’un ou de plusieurs morphèmes. Leur groupement en syntagmes et en phrases rendues acceptables par le respect de la syntaxe, réalise une énonciation porteuse du sens que lui confère sa conceptualisation et qui permet une communication interhumaine.

Ces différents niveaux de structuration du langage oral à partir de la voix et au moyen de la parole sont concernés de manière inégale, parfois isolée, mais souvent intriquée au cours des différentes situations se présentant en orthophonie.

Chez l’enfant, si les dysphonies sont assez peu fréquentes et souvent lésionnelles, les troubles électifs de la parole se montrent plus courants. Les dyslalies fonctionnelles résultent de maladresses articulatoires isolées justiciables d’ajustements d’ordre sensori-moteur, alors que les dyslalies organiques, par atteinte acquise ou congénitale des organes phonatoires, sont plus difficilement corrigées. Le bégaiement, qui perturbe, par des blocages toniques, des répétitions et des arrêts, le rythme de la chaîne parlée face à un auditeur, nécessite d’aider l’enfant à prendre conscience de cette gêne élocutoire pour s’efforcer de la gérer. Les troubles de développement du langage oral à partir des modèles verbaux fournis par l’entourage, sur le double plan de l’expression et de la compréhension, soulèvent des difficultés rééducatives croissantes, selon qu’il s’agit de retard de parole, de retard simple de langage ou de véritables dysphasies dont le suivi doit être contrôlé à l’aide de tests répétés de niveau phonologique, lexical, morpho-syntaxique, sémantique ou pragmatique.
Concernant l’apprentissage vers l’âge de 5-6 ans du langage écrit, passage d’un code oral déjà maîtrisé à un code secondaire graphique, la participation des différents niveaux langagiers se retrouve, puisque la cause essentielle de dyslexies-dysorthographies correspond à un déficit de conscience phonologique se révélant face à la lecture. Plus grande cependant est la cohorte des mauvais lecteurs observés en fin de cycle primaire, à la faveur de facteurs environnementaux défavorables. La prise en charge de la dyscalculie s’avère parfois beaucoup plus spécifique.

Chez l’adulte, les dysphonies, plus fréquentes, résultent électivement de l’atteinte du vibrateur laryngé, lésionnelle ou paralytique, mais également fonctionnelle par forçage vocal pouvant générer des lésions secondaires dues à la contrainte vibratoire des plis vocaux. Les dysarthries sont des troubles de la parole d’origine neurogène, soit paralytique bulbaire ou pseudo-bulbaire, soit extra-pyramidale ou cérébelleuse, s’accompagnant également d’altérations de la voix. Les atteintes du langage sont dominées par les aphasies comportant une perte acquise plus ou moins complète du code oral et/ou écrit, troublant son expression et/ou sa compréhension selon les nombreuses formes cliques qu’elles peuvent revêtir. Mais la parole et la voix sont parfois aussi atteintes en cas d’apraxie articulatoire associée.

L’encadrement croissant des actes orthophoniques réclame une documentation approfondie des affections pour lesquelles ils sont prescrits.

Dans le système de santé auquel elle est intégrée, l’orthophonie représente une discipline paramédicale. Les actes qui lui sont reconnus sont effectués à la demande de médecins généralistes ou exerçant une spécialité (neurologie, psychiatrie, pédiatrie, médecine physique, oto-rhino-laryngologie, phoniatrie, stomatologie, ophtalmologie). En retour, ces derniers doivent être informés des modalités pratiques d’exécution de leurs prescriptions sous forme d’un bilan initial, d’une programmation rééducative et d’un bilan terminal. Mais la demande médicale est souvent formulée de manière très brève, laissant penser que l’orthophoniste peut se suffire de ses propres constatations. Mais il est en général peu informé du diagnostic établi, des données cliniques et complémentaires relatives à l’affection ; il lui faut donc être réellement documenté sur celle-ci pour poser des questions utiles à sa prise en charge. Un ouvrage, n’excluant aucun des motifs possibles de prescription médicale en vue d’une prise en charge orthophonique, peut contribuer à une coopération plus efficace, en intéressant également les médecins sur l’étendue des possibilités offertes par cette discipline.

Sur un plan différent, le contrôle par les organismes de sécurité sociale des modalités d’intervention orthophonique s’exerce de façon de plus en plus directive, à propos de la cotation des différentes catégories d’actes et des références opposables fixant la durée et le nombre des séances. Cet encadrement s’oriente vers une évaluation qui doit être définie avec précision et revêt des difficultés inégales selon les affections concernées. Le contrôle de l’évolution apparaît plus facile pour les dysphonies et les troubles de la parole que pour les atteintes langagières. Chez l’enfant, les dysphasies posent les problèmes les plus délicats. Chez l’adulte, l’efficacité et la durée de la rééducation en matière d’aphasie dépendent de multiples paramètres variant selon les formes cliniques et surtout selon l’étiologie. Il est essentiel que l’orthophoniste puisse dès le début de sa prise en charge être renseigné sur la nature et sur l’étendue de la lésion causale, le plus souvent un accident vasculaire cérébral, ainsi que sur les thérapeutiques mises en œuvre, tandis que les tests spécialisés dont il dispose lui permettent de suivre lors des bilans successifs les modifications du profil des fonctions qui sont atteintes et de celles qui sont préservées.

L’extension du domaine de l’orthophonie implique une information panoramique, couvrant tous les sujets même peu courants.

Depuis plus d’un siècle, cette discipline voit ses pôles d’intérêt se multiplier à la faveur d’apports incessants. Parmi les spécialités médicales, la neurologie reste la plus contributive, maintenant orientée vers les neuro-sciences avec l’exploration cérébrale non invasive par prospection électrique ainsi que par imagerie lésionnelle et fonctionnelle. Par ailleurs dès le début du vingtième siècle, la linguistique a défini la structure du langage oral et donné un éclairage nouveau à l’étude de sa pathologie alors en plein essor. Elle conçoit le langage comme un système de signes sonores dont le nombre fini permet pour chaque langue une communication interpersonnelle illimitée, selon les axes syntagmatique du déroulement séquentiel et paradigmatique des permutations possibles de l’énonciation. Les orientations successives de la psychologie ont contribué à préciser la place de la fonction langagière dans l’ensemble de l’activité mentale, parmi les autres fonctions cognitives, en fournissant également les moyens d’évaluer l’efficience intellectuelle. Elles ont également pris en compte les interactions si précoces entre locuteur et entourage au cours de la communication. Plus récemment l’introduction de l’informatique dans la pratique orthophonique a apporté au traitement des informations verbales la visualisation des paramètres vocaux et du rythme de la chaîne parlée, la production correcte des signifiants sonores et graphiques, ainsi que la représentation imagée de leurs référents, donc la présentation des signifiés correspondants. Par son intérêt à la fois diagnostique, évaluatif et rééducatif, l’ordinateur établit une relation triangulaire avec le patient et le soignant.

Cette expansion des connaissances enrichit tous les chapitres de l’orthophonie et amplifie certaines indications : rééducation des dysphonies après intervention non mutilante sur le larynx, assistance accrue pour les dysarthries de la sclérose latérale amyotrophique et de la maladie de Parkinson, aide aux troubles de la déglutition atypique chez l’enfant et de cause neurologique chez l’adulte, initiation aux manœuvres de reperméabilisation de la trompe dans l’insuffisance tubaire, considération renforcée pour les troubles de la communication au cours des déficiences mentales, de l’autisme infantile, de la schizophrénie et des délires chroniques dont la fréquence augmente avec le vieillissement de la population. Certaines prises en charge orientent même maintenant le choix d’orthophonistes vers une véritable spécialisation, comme la réhabilitation vocale après laryngectomie totale et plus souvent désormais après pose d’un implant phonatoire, la stimulation de toutes les formes de communication dans l’infirmité motrice cérébrale, le bégaiement, les dysodies des chanteurs et l’éducation langagière spécifique qu’exige la surdité congénitale profonde malgré les progrès de la compensation par prothèse auditive.

Pour l’orthophoniste généraliste, un tel foisonnement accroît encore le potentiel rééducatif, au prix d’une nécessaire augmentation des connaissances qui doivent porter à la fois sur la voix, la parole et le langage, c’est pourquoi nous confions cette PRATIQUE ORTHOPHONIQUE à une diffusion informatisée.

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